Új a terápiában

Szervadományozás - igen vagy nem?

Vita egy kényes témáról

A szervhiány egyre nagyobb lesz, miközben mind kevesebb ember hajlandó arra, hogy úgy  rendelkezzen, halála után a szervei felhasználhatók. A hiány annyira komoly, hogy a politikusok már azon törik a fejüket, törvényileg újra kellene szabályozni a kérdést. A téma mindenkit érint. Cikkünkben két német szakértő fejti ki a véleményét, pró és kontra.


Nem egyszerű eldönteni, beleegyezünk-e abba, hogy halálunk után felhasználják a szerveinket. Mellette és ellene egyformán sok érv szól. Mindenkinek a saját megérzéseit kell követnie

 

Ha az utcán megkérdezik az embereket arról, mi a véleményük a szervadományozásról, a média híradásai szerint a többség mellette van. Mégis sokakban marad egyfajta kétely:  vajon az adományozó valóban halott már, amikor kiveszik a szerveit? Ez a legfontosabb kérdés, ami a témával kapcsolatban izgatja az embereket. Cikkünkben két tapasztalt német szakember szólal meg, akik egymással ellentétesen látják a témát. Egyikük dr. Jochem Hoyer professzor, aki a szervadományozás mellett, másikuk pedig dr. Linus Geisler, aki ellene érvel.

 

Mi szól mellette?

Németországban a politikusok azt rebesgetik, érdemes volna bevezetni azt a módszert, hogy valakinek a szerveit csak akkor nem használhatják fel, ha erről előzetesen így rendelkezett. (Ez pont az ellenkezője Németország jelenlegi gyakorlatának, ahol az úgynevezett „informed consent”, magyarul pozitív beleegyezés érvényesül, amely megköveteli az elhunyt személy még életében tett írásos akaratnyilvánítását arra vonatkozóan, hogy halála után felajánlja-e szerveit vagy sem.) Több országban, így Ausztriában, Belgiumban vagy Luxemburgban a presumed consent, azaz feltételezett beleegyezés elve érvényesül, ami mindenkit potenciális donornak tekint, kivéve ha még életében írásos nyilatkozatban tiltakozik a szervei halála után, transzplantáció céljából történő eltávolítása ellen. Jochem Hoyer professzor mindenképpen ez utóbbi a megoldás mellett áll, méghozzá két okból. Egyrészt így sokkal jobb ellátást kaphatnának az életveszélyes betegségben szenvedő és szervátültetésre váró betegek, másfelől ezzel megszűnne az a helyzet, hogy egy ország máshonnan importált, más ország állampolgárai által adományozott szervekre szoruljon. Ezzel pedig igazságosabbá válna a rendszer.

 

A felmérések szerint a németek 90 százaléka helyesli a szervátültetést, és a megkérdezetteknek mintegy 80 százaléka maga is kész lenne halála után felajánlani a szerveit. Ugyanakkor a potenciális szervdonorok hozzátartozóinak esetében a visszautasítási arány ennél jóval magasabb. A német felnőtteknek csak mintegy 17 százaléka rendelkezett arról úgynevezett donorkártya útján, hogy a szervei felhasználhatók-e a halála utána vagy sem. A szervátültetésen átesettek többsége örül annak, hogy új életet kapott, és nagy hálával gondol arra az emberre, aki ezt számára lehetővé tette. Ha azonban súlyos komplikációk lépnek fel, előfordulhat, hogy a beteg megbánja, hogy a transzplantáció mellett döntött. Ez utóbbi eset azonban főként a vesetranszplantáción átesettekre vonatkozik, mivel számukra a dialízis még mindig elfogadható alternatívát jelent.

 

Németországban aki hajlandó a szervadományozásra, annak erről írásban, egyértelműen nyilatkoznia kell

 

Szív-, máj- vagy tüdőtranszplantáció esetén a műtét élet-halál kérdése, míg vese esetén inkább az életminőséget javítja. Mivel különféle jogszabályok – például az emberi jogokról szóló konvenció 3. szakasza – úgy fogalmaznak, hogy mindenkinek joga van az élethez és az egészséghez, ez azt jelenti, hogy joga van az életmentő terápiához. Ezek közül a szervátültetés a legmodernebb, ami csak rendelkezésünkre áll. Természetesen nagyon fontos, hogy minden transzplantált ezt a rendkívüli szituációt arra használja fel, hogy átgondolja a régi életét, és új életet kezdjen, ne pedig arra gondoljon, hogy szükség esetén úgyis kap új szervet. Az átültetés utáni élet amúgy is teljesen új életmódot igényel.

 

A lelket is gondozni kell

Az érintett betegek nagyon gyakran speciális pszichoterápiára is szorulnak, és enek már jóval a műtét előtt meg kell kezdődnie. Nagyon komoly problémákat okozhat például, ha a szerv kilökődik. A betegben súlyos bűntudat alakulhat ki a szerv adományozója iránt, mertnagy csalódás számára, hogy „visszautasítja” azt az ajándékot, amelyhez az illető élete árán jutott hozzá. Sok lelki probléma léphet fel szívátültetést követően. Sok beteg gyötri magát a gondolat miatt, vajon ki lehetett az elhunyt, akinek a szervét megkapta, hogyan halt meg – az orvos viszont ezekre a kérdésekre nem válaszolhat. Van, aki attól tart, hogy ha egy ellenkező nemű személytől kapott szervet, akkor az átültetés személyiségváltozásokat idézhet elő nála. Mindez olyan probléma, amelyet az orvosok semmiképpen sem becsülhetnek alá.

 

Mikor számít valóban halottnak egy ember?

A legtöbb embert az a kérdés foglalkoztatja, vajon mikortól számít valóban halottnak egy ember. Az agyhalál, ami orvosi és jogi szempontból a halál előfeltétele, sok kritikus számára ugyanis nem a halált jelenti, pusztán a meghalás folyamatának egyik állomását. Ugyanakkor az orvosok többsége úgy véli, ez a vélekedés ellentmond a tudományos tényeknek. Az agyhalál mint az emberi individuum halála empirikus tapasztalat, mivel ebből az állapotból többé nincs visszatérés. Ennek azonban az az alapfeltétele, hogy teljesen megszűnjön a nagy- és a kisagy, illetve az agytörzs valamennyi funkciója. Ezzel az ember lényege, az egyszeri, elválaszthatatlan, egyéni testi-szellemi egység helyrehozhatatlanul elpusztult. Ennek az állapotnak a bizonyítékaként ma a légzés és valamennyi agyi idegi reflex kiesését fogadják el.

 

A két vese, szív, tüdő, máj és hasnyálmirigy – ezek a leggyakrabban átültetett szervek. Olyan gyorsan kell őket szállítani, ahogyan csak lehet

 

Felmerül a kérdés, ha ez így van, akkor miért kapnak az agyhalottak szerveik eltávolítása előtt narkózist. Ennek azonban műtéttechnikai okai vannak. Mivel az agyhalál nem befolyásolja azoknak az idegeknek a reflexeit, amelyek a gerincvelőből lépnek ki, előfordulhatnak spontán mozgások, illetve a vérnyomás és a szívverés változásai. Ezek viszont megakadályoznák a szerv kifogástalan kiemelését. Az agyhalott semmiféle fájdalmat nem érez.

 

A megelőzés nem volna jobb a szervátültetésnél?

Mióta Christiaan Barnard elvégezte az első szívátültetést, 43 év eltelt. Azóta az orvostudománynak egy új ága fejlődött ki. Bár a szövetek átültetését célzó elképzelés több mint 2000 éves, a sikeres szervátültetés csak az elmúlt 30 év során vált lehetségessé. A transzplantációk száma világszerte emelkedik, és az eljárás mindaddig az orvosi terápia része lesz, amíg finanszírozható. Nem utolsósorban éppen a technika költségessége miatt vetik fel sokan, hogy érdemesebb lenne inkább az egészség megőrzését célzó módszerekre, konzerváló terápiákra és természetgyógyászati módszerekre költeni.

 

Álláspontjukat senki nem tagadja, ugyanakkor, hívja fel a figyelmet Hoyer profeszszor, a kettő egyfelől nem zárja ki egymást, másfelől éppen a megelőzés az, amire a jelenlegi egészségügyi rendszer nem sok figyelmet fordít. Ez az orvostudománynak valamennyi ágát érinti, az orvos anyagilag nem a páciens egészségétől, hanem betegségétől függ. Gondolkodásmódbeli váltásra volna szükség, amelynek köszönhetően olyan életmódot élnénk és olyan egészségügyi ellátásban részesülnék, hogy a szerveink nem károsodnának oly mértékben, hogy át kelljen őket ültetni. Ameddig azonban nem ez a helyzet, a transzplantáció nélkülözhetetlen marad, és iránta az igény egyre fokozódni fog.

 

Mi szól ellene: a transzplantációs medicina gyenge pontjai

Németországban körülbelül 12 ezren várnak új szervre, 2010-ben 5 ezer transzplantáció történt. A becslések szerint naponta három ember hal meg azért, mert nem jut neki időben új szerv. A növekvő igények ellenére senkit nem szabad arra kényszeríteni, hogy felajánlja  a szerveit. Linus Geisler professzor szerint további okok is szólnak a szervátültetés ellen.

 

Egy donorvese kiemelése. Nejlonzacskóba rakva és jég közé helyezve a szerv készen áll a szállításra

 

A szakember szerint nem utolsósorban az szól a szervátültetés ellen, hogy a szerveket nem akkor veszik ki az illető szervezetéből, amikor már meghalt, hanem még a haldoklási folyamata alatt. Ez azonban mindenkinél individuális történés, amely végső soron egy emberi élet lezárását és beteljesítését kellene hogy jelentse. Ebben pedig semmiféle szerepet nem játszanak olyan szempontok, hogy az illető mennyire lehet hasznára másoknak. A hivatalos orvoslás ilyenkor azzal szokott érvelni, hogy sok esetben egy idegen, egészséges szerv átültetése jelenti az egyébként halálos beteg ember számára a túlélés egyetlen esélyét. Geisler professzor szerint ez sok esetben, például a szívelégtelenség végső stádiumában igaz lehet, de semmiképpen sem mindenkor. Arról nem is beszélve, hogy ezzel nem lehet elhárítani a központi kérdést, tudniillik hogy mekkora árat kell fizetnie ezért a lehetséges donornak. A szervek eltávolítása ugyanis a haldoklás során történik meg, amit gyakran elhallgatnak. Halálos baleseteknél a sérült vérkeringését mesterségesen tartják fenn, vagy a baleset áldozatát újraélesztik.

 

 

Az agyhalál definició kérdése

Ezek az emberek a hivatalos meghatározás szerint agyhalottnak számítanak, ám az agyhalál fogalmát olyan orvosok konszenzusa alapján alkották meg, akik maguk is érintettek a transzplantációban. Az agyhalottak valójában nem halottak, hanem haldoklók. Számos kultúra a haldoklást az emberi élet legfontosabb szakaszának tartja. A szerveltávolítás erőszakos beavatkozást jelent ebbe a spirituális folyamatba. Az sem kizárható, hogy az agyhalott haldokló még érez fájdalmat. A természettudomány erre nem tud egyértelmű választ adni. Tény azonban, hogy az „agyhalottá” nyilvánított emberek nem halottak, hanem haldoklásuk egy vissza nem fordítható szakaszában vannak. De nem is élők.

 

Egy ember csak akkor halott, ha valamennyi létfontosságú funkciója visszahozhatatlanul megszűnt, és önmaga megtartásának képességét – bizonyos körülmények között intenzív orvoslási módszerekkel – visszafordíthatatlanul elveszítette. Az az agyhalott terhes nő, aki azintenzív osztályon képes volt arra, hogy hónapokon keresztül növelje a testében a gyermekét, az teljesítette az életben levés legfontosabb kritériumát: képes volt új életet teremteni és megtartani önmagát. Vagyis a hivatalos definíció szerint élő volt, nem halott.

 

A szívmegállás ma már nem számít a halál jelének, 1968 óta az agyhalál a mértékadó

 

Nagyjából a múlt század közepéig a légzés és a szívverés megállása számított a halál kritériumának. Mivel azonban a szív- és keringési megállást szenvedő betegek manapság, hála az intenzív orvoslási módszereknek, újraéleszthetők és nemritkán fel is gyógyulnak, a szakemberek – nyilvánvalóan a fejlődő transzplantációs medicina nyomására – a halál megállapításának újabb kritériumait voltak kénytelenek meghatározni. Ezzel a feladattal a Harvard Orvosi Egyetem egy bizottsága foglalkozott, és az eredményt 1968-ban az úgynevezett harvardi jelentés formájában hozták nyilvánosságra. Ezt követően határozták meg az agyhalált mint a halál döntő ismérvét. A német orvosi kamara meghatározása szerint az agyhalál „a nagyagy, a kisagy és az agytörzs valamennyi funkciója visszafordíthatatlan kiesésének állapota. A szív- és keringési rendszer működését ellenőrzött lélegeztetéssel mesterségesen fenntartják”.

 

 

A szakértők álláspontja sem egységes

Ennek a meghatározásnak azonban Geisler professzor szerint több gyenge pontja is van. A következményeiben legsúlyosabb, hogy az életet az agyműködéshez köti. Ennek az lehet a következménye, hogy az éber kómában lévő embert halottnak nyilváníthatják és ennek megfelelően bánhatnak vele. Holott az élet döntő kritériumai, tudniillik a képesség önmagunk megteremtésére és megtartására, tökéletesen megmaradnak az intenzív osztályon ápolt agyhalottaknál.

 

A kérdést illetően a szakértők álláspontja sem egységes. Világszerte legalább harminc különféle meghatározása létezik az agyhalálnak, az Egyesült Államokban például a különböző államokban érvényes definíció is eltérő. Egy baleset áldozata egy déli államban már halottak számíthat, miközben egy keleti államban, mondjuk Maineben vagy New Yorkban még élőnek. Az ezzel járó következményekkel együtt.

 

Mára bebizonyosodott, hogy emberek, ha ritkán is, de hónapokon-éveken keresztül az agyhalál állapotában tarthatók (ez az úgynevezett krónikus agyhalál), anélkül, hogy az oszlás legcsekélyebb jelét is mutatnák. A halottaknál a hagyományos felfogás szerint az oszlás a halál beálltát követően elkerülhetetlenül és nagyon gyorsan megkezdődik.

 

 

Az agyhalál elve a technika állásától függ

Mai eszközeink, legyenek bár a legmodernebbek, alkalmatlanok arra, hogy mérjék az ilyen jellegű agytevékenységet. Az orvostudománynak jelenleg rendelkezésére álló mérési módszerek – például az agyi áramok mérése vagy az agy vérellátásának meghatározása – semmiképpen sem alkalmasak arra, hogy az agy valamennyi tevékenységét hiánytalanul érzékeljék. Ez azonban azt jelenti, hogy a ma érvényes agyhalál-definíció, amely az agyműködés teljes kieséséből indul ki, diagnosztikailag egyáltalán nem jelent kellő biztosítékot. Ráadásul „agyhalottakkal” végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy ebben az állapotban még lejátszódhatnak az agy bizonyos területein anyagcsere-folyamatok, hormonaktivitás és elektromos jelenségek. Ezt elsősorban japán kutatóktól tudjuk, akik a mienkénél jóval kritikusabban állnak hozzá az agyhalál elvéhez.

 

Ma már újraélesztik a balesetek áldozatait, hogy a szerveiket fel tudják használni

 

Míg 1968-ban a harvardi bizottság a reflextevékenység teljes megszűnését követelte az agyhalál diagnózisának felállításához, addig a mai gyakorlatban a szervek eltávolításának idején még bizonyos reflexek megléte igazolható. Ezek általában a gerincvelőből indulnak ki, de hogy ezeknél fennáll-e még kapcsolat a központi idegrendszerrel, azt még nem kutatták igazán. Az agyhalott betegek többségénél az agyhalál diagnózisának felállítását követő 4-5 napban még megfigyelhető a hasfal megfeszülése, a csípő- és térdízület behajlása, erekció és egyéb reflexek.  Néha kiválthatók az úgynevezett Lázár-jelek (amelyeket érthető módon a hozzátartozók különös éberséggel vesznek észre), a váll és a karok reflexszerű mozgása, például ha átölelik őket.

 

Miért altatják a szervdonorokat?

Az agyhalottak esetében elsősorban azért alkalmaznak izomlazító gyógyszereket és részben altatót is, hogy zavartalanul eltávolíthassák a szerveket. Végül is előfordulhat, hogy az ilyen beavatkozások során erősen megfeszül a hasfal vagy nagyon megemelkedik a vérnyomás. Elsősorban angol szakemberek azonban azért is egyre inkább használják a narkózist, hogy kizárják az esetleges fájdalomérzést. Aki hivatalosan rendelkezik a szervei felhasználhatóságáról, az erről szóló igazolványban megjelölheti, hogy ebbe kizárólag akkor egyezik bele, ha a szerveket narkózisban távolítják el. Ez kötelezi az operáló orvost az adott eljárásra.

 

Kérdés, egy befejezett haldoklási folyamat után az illető szervei még alkalmasak lennének-e a felhasználásra. Geisler professzor szerint elvben igen, bár a befogadó számára ez valamivel kisebb esélyt adna a sikerre. A filozófus Hans Jonas már évekkel ezelőtt arra kérte az orvosokat, hagyják szegény szervdonort előbb meghalni. A trend ehhez képest éppen az ellenkező irányba halad. Manapság nemritkán még az agyhalál diagnózisát sem várják meg, hanem elkezdenek bizonyos szerveket kivenni még egyértelműen élő, bár súlyosan és visszafordíthatatlanul agysérült emberekből, amennyiben ehhez ők maguk vagy a hozzátartozóik hozzájárultak. Ez pedig lelkiismereti konfliktusokat okoz főként az ápolószemélyzet tagjainál és a fiatal asszisztáló orvosoknál
– amit kifelé elrejtenek.

 

Geisler professzor szerint egyáltalán nem igaz, hogy életveszélyes betegségeknél kizárólag egy idegen szerv átültetése jelenti az egyetlen megoldást. A szervátültetés nem feltétlenül alternatív kezelési módszer. Az utóbbi években például bebizonyosodott, hogy a szívelégtelenség gyógyszeres kezelésében tett nagy előrelépéseknek köszönhetően ez a módszer bizonyos esetekben hatékonyabb lehet, mint a szívátültetés a maga valamennyi kellemetlen, sokszor fájdalmas mellékhatásával.

 

 

A következmények a transzplantáltak szemszögéből

A szerv kilökődése a befogadó számára mindig azt jelzi, hogy valami idegen testet helyeztek a szervezetébe. Arra kényszerítik, hogy még előtte álló élete során nap mint nap beszedjen egy sor hatékony, ugyanakkor számos mellékhatással járó gyógyszert. Ezek a gyógyszerek önmagukban is komoly betegségeket idézhetnek elő, például rosszindulatú daganatot. A szerv beültetése tehát nem egyetlen, lezárt esetet jelent, hanem hosszas és ellentmondásokkal teli folyamatot.

 

A donorszervek kiemelését gyakran az egészségügyi személyzet is megterhelőnek találja

 

Nem valószínű, hogy a testidegen szövetek kilökődésének problémáját valaha is sikerülhet tökéletesen megoldani. A szervátültetés azonban mindig egy másik ember testébe való beavatkozással fog járni. Ez pedig ijesztő. Az orvostudomány céljának nem annak kellene lennie, hogy a szervátültetést tökéletesítse, hanem hogy fölöslegessé tegye más, kevésbé agresszív terápiákkal.

 

A megelőzés fontossága

Még fontosabb azonban a megelőzés, azaz azoknak a betegségeknek a kivédése, amelyek miatt valamiért szükségesnek tűnhet majd a pótszerv beszerzése. A veseátültetések egy jó részére például manapság azért van szükség, mert a betegeknél nem ismerték fel és kezelték megfelelően a cukorbajt vagy a magas vérnyomást, illetve a vese károsodását gyógyszerekkel (például fájdalomcsillapítóval) való visszaélés idézte elő. A szervátültetés, mondja Geisler professzor, soha nem lesz az az általános csodaszer, amely minden orvosi problémára megoldást nyújt. Nemcsak a szervátültetés igazi alternatívái fejlődnek, például a műszív vagy az egész szerv helyett alkalmazott sejtkészítmények. Sokkal inkább arról van szó, hogy nagyobb szerephez kell jutnia a prevenciónak, amellyel megelőzhetők a szervek károsodásai.

 

Egyébként pedig, hangsúlyozza a szakember, veszélyes utópia azt hinni, hogy az orvostudomány az ember valamennyi egészségi problémáját képes megoldani, vagy a jövőben majd képes lesz. Mindig lesznek betegségek, és ennek tudomásul vételéhez jó adag szerénységre van szükségünk.

 

Az ember nem pótalkatrészraktár

Ha a szervátültetésre úgy gondolunk, mint az orvosi problémák általános és elegáns megoldására, akkor ez elvezet egy olyan emberképhez, amely a beteg embert kizárólag idővel elromló és emiatt javításra szoruló gépként fogja fel. Ez alapjaiban rengetné meg a betegségről vallott mélyebb felfogásunkat is. Az ilyen „stratégia” szerint a károsodások helyrehozhatók megfelelő pótalkatrészek segítségével, még ha ez más, adott esetben a szervdonor rovására történik is. Ez elvezet egy olyan szociális nyomáshoz, amely, akárcsak a kényszer bármilyen közvetett vagy közvetlen formája, ellentmond a szervadományozás eredeti elméletének.

 

A szerv beültetése nem egyetlen, lezárt esetet jelent, hanem hosszas és ellentmondásokkal teli folyamatot

 

Az állampolgárok nem tudnak eleget a szervátültetésről, a dolgot a média nemritkán túlságosan pozitív színben tünteti fel. Az agyhalál súlyos kérdését, a donorra és családjára nehezedő terheket, a kilökődési reakció hatását, valamint a nemritkán mélyre ható lelki következményeit általában a háttérbe tolják. Az olyan plakátok, mint „A szervátültetés életet ment”, megbízhatatlan leegyszerűsítését jelentik egy rendkívül összetett problémának.


Mit jelent a feltételezett beleegyezés?

Európa bizonyos országaiban az informed consent, vagyis pozitív beleegyezés elve érvényesül, amely megköveteli az elhunyt személy még életében tett írásos akaratnyilvánítását arra vonatkozóan, hogy halála után felajánlja-e szerveit vagy sem. Ennek elterjedt eszköze Németországban és Hollandiában a már említett donorkártya. Az Egyesült Államokban a required request, azaz kötelező kérdés koncepciója honosodott meg, melynek lényege, ha az orvos nem talál a betegnél donorkártyát, a hozzátartozók beleegyezése alapján veheti ki a szerveket.

 

Hazánkban a presumed consent, azaz feltételezett beleegyezés elve érvényesül, amelynek alapján mindenkit potenciális donornak tekintenek, kivéve ha még életében írásos nyilatkozatban tiltakozik a szervei halála után, transzplantáció céljából történő eltávolítása ellen. Érdekesség, hogy Magyarországon – a törvény szerint – tiltakozó nyilatkozat hiányában nem szükséges megkérdezni a hozzátartozókat, ennek ellenére nem történik meg a szervkivétel, ha az elhunyt családja nem járul ahhoz hozzá. Érthető módon ezt a tiltó nyilatkozatot írásos formában magunknál kell hordanunk, vagy egy központi nyilvántartásban regisztrálnunk. Ez az eljárás érvényes (2007. áprilisi állás szerint) Európa államai közül Luxemburgban, Ausztriában, Lengyelországban, Portugáliában, Szlovákiában, Szlovéniában, Spanyolországban, Csehországban és Magyarországon.

 

Mennyire sikeresek a szervátültetések?

Az öt éven túli működési arány szívátültetésnél a Német Szervátültetettek Alapítványa szerint körülbelül 67 százalék.  A májzsugor miatt elvégzett májátültetéseknél a páciensek öt éven túli túlélésének átlagos aránya az Európai Májátültetési Regiszter szerint 71 százalék. Veseátültetés után az átlagos életkilátás 10-12 év. Nagyon ritka, egyéni esetekben a betegek szívvagy veseátültetésük után még 20-30 évig is élnek.

 

 

Súlyos szívbetegek számára létezik olyan segítőrendszer, amely gondoskodik a túlélésről mindaddig, amíg megfelelő donorszívet nem találnak. A kutatók azonban azzal számolnak, hogy belátható időn belül műszív alkalmazására is sor kerülhet.

Sz. Z. L.
XVIII. évfolyam 1. szám

Címkék: psziché, szervadományozás, szervátültetés, transzplantáció

Aktuális lapszámunk:
2019. június

A korábbi lapszámaink tartalmának megtekintéséért kattintson IDE.